|
|
Содержание 
Новости
Персоналии
Клиники Германии
Диагностика в Германии
Лечение в Германии
Реабилитация в Германии
В помощь пациенту
Информация для врачей
Обратная связь
Медтехника
Тема номера
 Справочная Необходимая справочная информация, которая поможет Вам при подготовке, выезду и пребывании в Германии на леченииТелефоны консульских служб Германии в России:консульство в Москве:
Тел.: (495) 933-43-11 консульство в Санкт Петербурге:
Тел.: (812) 320-21-40 консульство в Калининграде:
Тел.: (4012) 9202-18 консульство в Екатеринбурге:
Тел.: (343) 359-63-86
Факс: (343) 359-63-80
|
Первая страница / Рубрики журнала / Тема номера Пересадка печениРубрика: Тема номераПересадка печени – одна из самых сложных и тяжелых операций в современной транспланталогии. Это целиком и полностью определяется ролью печени в нашем организме и анатомическими особенностями ее расположения и кровоснабжения. Но при этом, количество и качество выполняемых операций стремительно растет год от года. И ныне трансплантация печени, еще 15 лет назад считавшаяся уникальным по своей сложности хирургическим вмешательством, фактически поставлена «на поток» в специализированных центрах Европы и Америки. Конечно же, остается необычайно важной проблема нахождения пригодных материалов для трансплантации, то есть – донорских органов, и об этом подробно мы поговорим чуть ниже. Но, несмотря ни на что, в результате колоссального прогресса и развития методик операции по пересадке печени, в настоящее время она занимает второе место в мире по частоте выполнения после трансплантации почек. В России трансплантация печени еще не так часто встречается в лечебной практике. Тому есть немало причин: это и трудоемкость операции, это и необходимость для нее специального оборудования, это и проблемы, связанные с поиском донорских органов, это и последующая адекватная иммуносупрессорная терапия, которая требует совершенно экстраординарных условий. Зато в Германии количество пересадок печени в год исчисляется многими сотнями, и трансплантация печени здесь - обычная медицинская рутина. Естественно, что при проведении такого количества операций мастерство хирургов оттачивается и в настоящий момент выведено на фантастический уровень. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания для проведения трансплантации печени довольно просты: это нарушение ее функций в степени, не обеспечивающей жизненные потребности организма. Это может наступить в результате самых разнообразных болезней, но прежде всего, это - исходы разнообразных видов цирроза печени. Как показывает практика, в среднем все формы циррозов являются причиной выполнения около 70% трансплантации печени. Ничего удивительного в этом нет - в развитых странах цирроз печени стоит на третьем месте среди основных причин смерти пациентов в возрасте 45-65 лет (после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей), ну а самой частой причиной, приводящей к циррозу, является злоупотребление алкоголем. На втором месте в списке причин развития циррозов стоят вирусные циррозы, обусловленные хроническим гепатитом В.
Но, по большому счету, нет разницы, какая из многочисленных болезней печени привела к ее функциональной несостоятельности. Значительно важнее, то, в какой степени организм находится на момент проведения трансплантации и насколько целесообразно ее проведение.
Все противопоказания для трансплантации печени делятся на абсолютные и относительные. Прежде всего, к абсолютным противопоказаниям относятся невылеченные заболевания печени, такие как вирусные гепатиты В и С, болезнь Эпштейн-Барра, токсоплазмоз, то есть болезни, которые и при пересадке печени могут продолжить свое разрушительной влияние на трансплантат. Очень плохие отсроченные результаты дает пересадка печени при карциноме желчных протоков и распространенном метастатическом процессе. Так же пересадку печени нецелесообразно делать при тяжелой сопутствующей патологии, такой как тяжелые сердечно-легочные заболевания, повреждения мозга, выраженная недостаточность функции других органов.
Пожилой возраст не относится к противопоказаниям для проведения вмешательства. Имеет значение только соматическое состояние больного и наличие у него сопутствующих болезней. Таким образом, преклонный возраст можно условно расценивать как относительное противопоказание, да и то – по общей совокупности факторов. К относительным противопоказаниям также можно отнести тромбоз воротной вены, предшествовавшие сложные хирургические вмешательства на печени и желчных протоках и почечную недостаточность.
ДОНОРСКАЯ ПЕЧЕНЬЕсли не считать сложность самого оперативного вмешательства, главной проблемой для трансплантации печени является наличие донорского органа. Он может быть получен как от умершего, так и от живого донора. Прежде в большинстве случаев печень поступала от умерших доноров, но теперь это положение меняется. Абсолютным условием для пересадки является отсутствие у донора предшествующих тяжелых заболеваний и, самое главное, реципиент и донор должны подходить друг другу по группе крови. Обследование донора производится максимально тщательно, насколько позволяют экстремальные условия. В последнее время дефицит донорских органов привел к появлению огромной очереди ожидающих пересадки печени. Поэтому сегодня все чаще обращаются к пересадке печени от живого донора, чаще всего родственника больного. Возможность трансплантации части печени от живого человека основана на том, что печень является единственным органом, который обладает удивительной способностью самовосстанавливаться. Именно это и лежит в основе пересадки печени от живого донора, ведь и трансплантат, и оставшаяся у донора часть печени вырастут до нормальных размеров уже в течение нескольких недель. Этот вариант пересадки был впервые использован в 1989 г. в Японии из-за дефицита донорских органов у детей с терминальными стадиями заболевания печени. А с 1991 г. эта методика начала активно использоваться в Европе. Как вы сами понимаете, пересадка печени от живого донора сразу же снимает массу проблем и помогает спасти жизни множеству людей.К числу достоинств данной методики относится возможность планирования операции и тщательной подготовки к трансплантации. Как правило, в случае пересадки печени от живого донора используется левая доля печени. Разумеется, тут следует соблюдать меру, поскольку всегда есть риск как «обделить» реципиента объемом трансплантанта, так и «оставить» у донора слишком малый «кусок» печени. Но подобные осложнения крайне редки при сегодняшней отточенности методики.
При отборе донора в клиниках Германии производится чрезвычайно серьезное обследование печени, подлежащей пересадке. Прежде всего проверяется совместимость крови донора и реципиента по антигенам АВ0. Типирование тканей по антигенам HLA (human leucocyte antigens - антигены тканевой совместимости) не проводят, и наличие цитотоксических антител к HLA не препятствует трансплантации.
Надо сказать, что возрастного предела для донорства не определено. Значительно важнее функциональное состояние печени, которое выявляется тщательным обследованием. Для предполагаемого донора разработан обширный список исследований, главным из которых является МРТ печени и ее сосудов, позволяющая в деталях прояснить ход предполагаемой операции. Ведь при пересадке печени от живого донора, он так же подвергается некоторой опасности, а выполняемые обследования позволяют свести возможные риски до минимума.
Отбор подходящей печени для пересадки – дело необычайно ответственное. В истории центра транспланталогии в Эссене были зафиксированы случаи, когда для пересадки печени рассматривались кандидатуры 12 родственников больного и из всего этого количества был выбран всего один «достойный». Бывают случаи, когда выбранный донор страдает некими сопутствующими болезнями. В процессе подготовки к пересадке эти недуги были тщательно пролечены, и пересаживалась уже практически здоровая печень.
По большому счету, все это делает трансплантацию печени от живого человека наиболее перспективной, и технически, и прогностически, и даже в моральном аспекте. Особую актуальность этому вопросу придают и новейшие исследования ученых из Эссена, которые разрабатывают методику ускоренной иммунизации донора против вирусных гепатитов В и С, дающих значительную часть циррозов, требующих трансплантации. Это позволяет пересаживать уже иммунизированную печень, способную бороться с последствиями зловредных гепатитов и это так же может являться серьезным аргументом в пользу пересадки печени от живого донора.
Само выделение части печени у живого донора не столь травматично, как может себе представить человек, далекий от медицины. В норме печень разделяется на несколько долей, которые представляют собой достаточно отграниченные образования. Поэтому не надо думать, что хирургам приходится отделять часть ее разрезом «по живому». Это изрядно уменьшает сложности проведения операции и позволяет избежать ненужного кровотечения и истечения желчи.
операция
Как уже было сказано выше, операция по пересадке печени является тяжелой, травматичной и, как правило, сопровождается массивной кровопотерей. К тому же продолжается она от 5 до 8 часов в среднем. Печень очень хорошо кровоснабжается и любые вмешательства на ней такого объема приводят к почти полному перекрытию кровеносной системы в этом районе. Для того, чтобы избежать застойных явлений, хирургами формируются обходные пути кровообращения, минуя сосуды печени. Совершенствование этих методик и позволило сделать трансплантацию печени почти рутинной операцией. Но даже в такой ситуации кровопотери при вмешательстве могут быть весьма значительными. Учитывая возможную необходимость в переливании крови, ее предусмотрительно заготавливают в предоперационный период, по большей части забором у самого пациента, что позволяет скопить достаточное количество крови.
Техника проведения операции по пересадке печени очень сложна, и мы не можем ее подробно описать в рамках нашей небольшой статьи. Можно только сказать, что ее методика до блеска отточена в главных трансплантационных центрах Германии и количество осложнений ее проведения в настоящее время довольно существенно снижается.
Самочувствие больного в раннем послеоперационном периоде зависит от достижения устойчивости гемодинамики. Естественно, послеоперционные больные находятся в отделении интенсивной терапии на протяжении 2-4 дней и затем переводятся в трансплантационную палату. Продолжительность пребывания в больнице после трансплантации печени в Германии приблизительно 10-20 дней.
Осложнения операции прежде всего проявляются в возможности кровотечений. Ведь их причиной является не только травматичность самого вмешательства, но и наблюдающиеся у всех пациентов с пораженной печенью нарушения со стороны факторов свертывающей системы крови, так называемые коагулопатии.
Но последствия операции – это, к сожалению, далеко не все, чего следует опасаться врачам и пациентам. Значительно опаснее отсроченные осложнения, связанные с реакцией организма на трансплантат.
после операции
Прежде всего, докторам надо убедиться в функциональной состоятельности трансплантата. Она оценивается по нормализации факторов свертывания крови и уровня трансаминаз (печеночных ферментов), а также достижению устойчивой гемодинамики.
К сожалению, в ряде случаев наблюдается реакция острого отторжения. Она возникает в первые 3 месяца после операции, но в большинстве случаев ее наблюдают на 4-14 дни после трансплантации. Иногда она проходит бессимптомно. Но значительно чаще ее признаками являются увеличение и болезненность пересаженной печени, лихорадка, светлый цвет кала и желтуха. Так же об этом свидетельствует повышение уровня билирубина (см. рубрику «Словарь пациента»), трансаминаз и выраженный лейкоцитоз.
Для борьбы с реакцией отторжения предусмотрены весьма серьезные мероприятия. Именно на это направлена так называемая иммуносупрессивная терапия. Она вынужденно подавляет иммунный ответ организма, пытающегося изгнать «чужеродный», по его мнению, трансплантат. Как и любая другая иммуносупрессивная терапия, она проводится на фоне активного лечения стероидными (см. рубрику «Словарь пациента») препаратами.
С открытием в 1980 году циклоспорина, одного из главных и по сей день иммуносупрессорных препаратов, началась новая эра в транспланталогии. Выживаемость реципиентов резко повысилась. С совершенствованием иммуносупрессивной терапии и связаны главные надежды ученых.
Самое важное в ней - удержать равновесие между иммуносупрессией и сохранением организмом возможности сопротивляться инфекциям. Если дозы препаратов подобраны правильно, острая реакция отторжения возможна, но всегда обратима. Именно в этом и состоит главное искусство врача – пройти по тонкой линии между этих двух огней. И немецкие медики весьма поднаторели в этом непростом деле, ведь это искусство приходит с опытом, а опыта докторам в Германии не занимать!
Если дозы иммунодепрессантов слишком велики, больной может умереть от тяжелых инфекционных осложнений, а если слишком малы – то всегда есть опасность отторжения трансплантата. Механизм действия циклоспорина заключается в подавлении ранней фазы активации Т-лимфоцитов, одного из главных компонентов иммунной системы. Он до сих пор успешно применяется, но его побочные действия весьма негативны для организма.
Еще более сильный препарат такролимус. Он имеет такой же механизм действия, как и циклоспорин, но по силе превосходит его в 10-100 раз. Поначалу его назначали тем, кому не помогал циклоспорин. Но в последствии выяснилось, что наиболее оптимальные результаты дает комбинация этих двух препаратов, как по эффективности борьбы с отторжением, так и по минимизации побочных действий. Отчасти это основано на том, что такролимус лучше всасывается в кишечнике, и потому его эффект более предсказуем. Спектр побочных эффектов у обоих препаратов примерно одинаковый. Наиболее частые побочные эффекты такролимуса - нефротоксический и нейротоксический (судороги, тремор, эпиприпадки).
Великолепное подспорье в лечении осложнений, связанных с отторжением трансплантата, оказывает сравнительно недавно вошедшее в практику использование моноклональных антител. Самым известным и нынче широко применяемым из них является муромонаб-CDЗ, препарат, состоящий из мышиных моноклональных антител к Т-лимфоцитам человека. Эти антитела избирательно воздействуют на специальные рецепторы Т-лимфоцитов, блокируют их пролиферацию (см. рубрику «Словарь пациента»), и подавляют их воздействие на трансплантант. Препарат дает сравнительно небольшие побочные эффекты. Особенно действенен он в комбинации с традиционными цитостатиками.
Большие надежды ученые Германии связывают с введением в медицинскую практику препарата сиролимус или рапамицин. Его формально так же можно отнести к группе традиционных цитостатиков, но его фармакологическое действие отличается от такролимуса. Комбинация сиролимуса с циклоспорином и такролимусом позволяет усилить иммуносупрессивный эффект при одновременном снижении дозы препаратов и уменьшении побочных действий.
В настоящий момент в Германии идет активная разработка всевозможных видов моноклональных антител. Ученые считают, что именно их использование поможет в дальнейшем действовать в иммуносупрессивонй терапии узконаправленно и подавлять только те Т-лимфоциты, которые «воюют» с трансплантатом. В настоящий момент уже созданы и активно используются такие препараты как даклицумаб и базилихсимаб, состоящие из человеческих белков, действующие аналогично муромонабу-CDЗ, но имеющие точкой приложения другие клеточные структуры в Т-лимфоцитах.
Комбинированное использование всех этих медикаментов позволяет значительно снизить опасность отторжения пересаженной печени. Кроме этого, достоверно установлено, что, к сожалению, использование циклоспорина и такролимуса увеличивает риск онкозаболеваний в отсроченном периоде. И уменьшение их дозы, в итоге, сказывается положительно на здоровье пациента.
ПРОГНОЗЫ
Прогнозы для больных с пересадкой печени в последние 10-15 лет резко изменились, выживаемость их в настоящее время увеличилась более чем в два раза. По данным трансплантационного центра в Берлине, где выполняется более 150 трансплантаций печени в год, общие цифры проживших 10 лет после трансплантации в возрасте до 45 лет – 66 %, после 60 лет – 50%. В течение года прогноз положителен для 83 % пациентов, перенесших операцию.
Вообще же, разброс цифр благоприятных прогнозов очень велик. Необычайно многое зависит, например, от состояния больного на момент операции. Среди больных, сохранивших к моменту операции работоспособность, годичная выживаемость составляет 85%; а вот среди попавших на операционный стол из отделения реанимации - всего 50%. Из этого следует – с операцией не следует тянуть, и длительное ожидание донорского органа изрядно ухудшает шансы на благоприятный исход.
Также большое значение имеет принадлежность больного к группе высокого или низкого риска. К группе высокого риска относят больных с онкологическими заболеваниями печени, гепатитом В, острейшими формами гепатита, с почечной или легочно-сердечной недостаточностью. Все остальные – это группа низкого риска. Годичная и пятилетняя выживаемость в группе низкого риска составляла 90% и 87%, в группе высокого риска – 60% и 35%, соответственно.
Как правило, качество жизни больных, переживших трансплантацию печени, вполне удовлетворительное, очень многие сохраняют трудоспособность. К сожалению, больным с пересаженной печенью приходится пожизненно принимать иммуносупрессивные медикаменты.
Петр Сытенков
По вопросам организации лечения в Германии:
E-mail: info@medplus24.ru WhatsApp, Telegram, Viber врача: +49-1522-66-70-957   
Другие статьи в рубрике
|
№21   Тема номера Успех лечения во многом зависит от диагностики Альфа и омега успешного лечения – это точная диагностика. Только когда известны все вызвавшие и поддерживающие болезнь факторы, можно разработать оптимальный, детализированный лечебный план и добиться максимального успеха. Поэтому в немецкой медицине диагностике отводится решающая роль. Виды медицинской диагностики можно классифицировать по этапу ее проведения:
Новости 20 ноября 2019 (11:28) 17 ноября 2019 (17:13) 05 ноября 2019 (11:02)
|
Персоналии | Клиники Германии | Диагностика в Германии | Лечение в Германии | Реабилитация в Германии | В помощь пациенту | Информация для врачей | Обратная связь | Медтехника | Тема номера |
Новый номер
